Riktade hälsosamtal – tobak

Risknivå 1	Icke rökare/ex-rökare
Åtgärder	Bekräfta och uppmuntra rökfrihet som en viktig preventiv åtgärd.

Risknivå 2	Snus dagligen/E-cigarett och vattenpipa
Åtgärder	Rådgivande samtal med utgångspunkt från aktuella problem, hälsotillstånd eller situation. Erbjud remiss för kvalificerat rådgivande samtal hos tobaksavvänjare. Person med särskild risk Samma åtgärder som för övriga i risknivå 2.
Verktyg och resurser	Rökning och snusning, 1177 Sluta-röka-linjen Individanpassat stöd och handledning inom tobaksavvänjning

Risknivå 3	1–9 cigaretter/dag
Åtgärder	Rådgivande samtal med utgångspunkt från aktuella problem, hälsotillstånd eller situation. Erbjud remiss för kvalificerat rådgivande samtal hos tobaksavvänjare. Person med särskild risk Överväg webbaserad intervention.
Verktyg och resurser	Rökning och snusning, 1177 Tobakshjälpen Sluta-röka-linjen Individanpassat stöd och handledning inom tobaksavvänjning.

Risknivå 4	>9 cigaretter/dag
Åtgärder	Rådgivande samtal med utgångspunkt från aktuella problem, hälsotillstånd eller situation. Erbjud remiss för kvalificerat rådgivande samtal hos tobaksavvänjare. Person med särskild risk Överväg webbaserad intervention.
Verktyg och resurser	Rökning och snusning, 1177 Tobakshjälpen Sluta-röka-linjen Individanpassat stöd och handledning inom tobaksavvänjning.

Snabbguide

Rekommenderat råd är alltid att helt avstå från all form av tobak. Det finns stark evidens för att ett rökstopp förebygger hjärt-kärlsjukdom, dels direkt genom att påverka åderförkalkning och dels indirekt genom att påverka riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom. Risken för hjärt-kärlsjukdom halveras vid rökstopp.

• Tobaksrökning är en stark riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom och den starkast bidragande orsaken till en genomsnittligt förkortad livslängd på 10–11 år för en individ som röker.
• Även rökning vid enstaka tillfällen ökar risken för att drabbas av hjärt-kärlsjukdom.
• Rekommenderat råd är alltid att helt avstå från all form av tobak.
• Ett linjärt samband kan ses mellan ökad tobakskonsumtion och negativ påverkan på riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom såsom hypertoni, högt LDL-kolesterol och låg östrogennivå.
• Tobaksbruk inklusive snuskonsumtion (en dosa/dag) medför ökad risk för diabetes typ 2.
• Även rökning av vattenpipa och e-cigarett ökar risken för hjärt-kärlsjukdom.
• Vid snusning ses även en ökad risk att drabbas av en dödlig hjärtinfarkt.

Allmän rekommendation för vuxna

Den allmänna rekommendationen är att avstå all form av tobak. Kunskapen om hälsoeffekterna av snusbruk är ännu inte heltäckande, men tillräckligt omfattande för att avråda även från allt bruk av snus, inklusive vitt snus. Bruk av e-cigarett och vattenpipa skall inte rekommenderas, det är en okontrollerad produkt utan klarlagda effekter på vår hälsa. Vid tobaksbruk rekommenderas ett inledande samtal innehållande information om risken för hjärt-kärlsjukdom samt en rekommendation om att ta emot ytterligare stöd av diplomerad tobaksavvänjare.

Att samtala om tobak

Det motiverande samtalet om tobak syftar till att öka deltagarens motivation till att sluta med tobak. Att sluta med tobak är en stor och för många mycket svår beteendeförändring. Det handlar om att på ett sakligt och värderingsfritt sätt hjälpa deltagaren att utforska sina tankar kring användandet av tobak. Något av det svåraste för exempelvis en rökare är att man inte förstår sina egna känslor kring varför man inte slutar röka fast man vill. Att sluta röka kan vara något som deltagaren själv har haft tankar kring, men kan även lockas fram genom att deltagarna får tillgång till ny information.

Förslag på frågor att ställa för att gå vidare:

• Jag ser att du röker … känner du till hur ett rökstopp kan minska risken för hjärt-kärlsjukdom?
• Nu när du fått denna information, hur tänker du om att göra en förändring?
• Känner du till att det vi kan erbjuda dig stöd? (fyrdubblar chanserna till ett rökstopp)

Förslag på frågor att ställa för att gå vidare: (om deltagaren önskar detta)

• Jag ser att du snusar … känner du till hur ett snusstopp kan förbättra dina riskfaktorer?
• Nu när du fått denna information, hur tänker du kring din snusning/ att göra en förändring?

Praktiska tips – enkla råd har viss effekt.

Enkla råd

Enkla råd med hänvisning till stöd är ofta lämplig åtgärd som första steg:

1. Informera kort i samtal utifrån generella, standardiserade råd och komplettera gärna med skriftlig information, exempelvis patientbroschyr eller digital information från 1177.
2. Hänvisa till rådgivande samtal alternativt kvalificerat rådgivande samtal med tillägg av nikotinläkemedel alternativt läkemedel för rökavvänjning.

Rådgivande samtal

Denna åtgärd rekommenderas för gravida som röker eller snusar samt kan övervägas som alternativ till kvalificerat rådgivande samtal för patienter som ska opereras. Inför operation rekommenderas även tillägg av nikotinläkemedel och/eller receptbelagda läkemedel för rökavvänjning. Även för vuxna med särskild risk kan rådgivande samtal vara lämpligt och eventuellt kombineras med läkemedel för rökavvänjning.

Kvalificerat rådgivande samtal med tillägg av nikotinläkemedel och/eller tillägg av läkemedel för rökavvänjning

Vid rökning är kvalificerat rådgivande samtal hos utbildad tobaksavvänjare den åtgärd som är högst prioriterad, förutom hos gravida där rådgivande samtal vanligtvis är tillräcklig rådgivningsnivå.

Att beakta vid tobaksavvänjning

Ett rökstopp kan påverka effekten av andra läkemedel tex ökad koncentration av neuroleptika, påverka PK-INR värdet vid Waran-behandling samt kräva justering av läkemedel vid diabetes.

Vuxna som röker med tidigare depression i anamnesen, har en ökad risk för nedstämdhet under abstinensfasen och måste följas regelbundet under denna fas.

Personer med psykisk sjukdom har en ökad risk för abstinens och återfall jämfört med andra grupper. Behandlingsprocessen kännetecknas ofta av längre och mer noggranna förberedelser samt att patienterna efter ett rökstopp kan behöva stöd under en längre tidsperiod.

Tips till deltagare som vill sluta med tobak:

• Bestäm ett stoppdatum lite framåt i tiden,
• Förändra dina vanor – lägg upp strategier för att hantera nikotinsuget,
• Nikotinhjälpmedel fördubblar dina chanser att lyckas,

Vid tobaksstopp

• Ät regelbundet och drick lite extra vatten,
• Fysisk aktivitet minskar abstinensen,
• Ta hand om dig lite extra.
• Abstinensen minskar efter 3–4 veckor. Håll ut!

Bakgrund

Tobaksbruk, och i synnerhet rökning, anses idag vara en av de främsta orsakerna till ohälsa och för tidig död. Rökare drabbas av många sjukdomar som en direkt eller indirekt följd av sin rökning. Av dessa sjukdomar är hjärt-kärlsjukdom, kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) samt olika cancerformer de vanligaste. Tobak innehåller hundratals substanser och tobaksrök mer än 8000 olika förbränningsprodukter, varav minst 60 är klassade som cancerogena. Tobaksrökning har en negativ påverkan på bland annat immunförsvaret och ökar därför risken för infektioner. Samtidigt orsakar de föreningar som finns i tobak även en inflammationsprocess.

Snus innehåller 3000 kemiska ämnen, varav minst 28 är cancerframkallande, och kan innehålla upp till åtta gånger mer nikotin än cigaretter. Effekterna och hälsoriskerna för snusaren bör jämföras med att inte alls använda någon form av tobak. Snusning ökar risken bland annat för vissa former av cancer, dödlig hjärtinfarkt, stroke, permanenta och irreparabla munslemhinneförändringar med blottade tandhalsar och diabetes typ 2. Vitt snus som blivit vanligare och marknadsförs ofta som tobaksfritt och mindre skadligt innehåller ofta mycket höga halter av nikotin som ger samma beroende och skadliga effekter av nikotin som tobaksprodukter. Nikotinet i vitt snus framställs av tobak och kan därför knappast kallas tobaksfritt ur exempelvis en miljöaspekt.

Över 25 procent av den vuxna befolkningen har idag någon gång rökt vattenpipa. En vattenpipesession på en timme motsvarar röken från ca 100 cigaretter. Analyser av röken visar att den innehåller minst lika mycket kolmonoxid, tjära, tungmetaller och cancerframkallande ämnen som cigarettrök. Röken från vattenpipa kan vid intensiv rökning orsaka akut kolmonoxidförgiftning. Regelbunden rökning av vattenpipa påverkar risken för hjärt-kärlsjukdom på samma sätt som cigarettrökning och i en studie kunde man se en 80-procentig ökad risk för drabbas av hjärtinfarkt.

E-cigaretter innehåller andra produkter vars skadeverkningar ännu inte är helt kartlagda. De studier som finns har visat sig att flera av produkterna är cancerogena och det finns studier som visar ökad risk för hjärtinfarkt med 70 procent.

Nikotin är den gemensamma ingrediensen för all tobak – rökt såväl som oral eller nasal(t ex luktsnus). Alla tobaksprodukter är konstruerade så att nikotin snabbt frisätts, absorberas och sprids till centrala nervsystemet. Nikotinets belönande effekt uppstår när kroppen vant sig vid substansen och med tiden blir beteendet i det närmaste automatiserat då tobaksbruket efter en tids användning kommer att associeras med en mängd olika situationer, tankar och känslor. Moderna cigaretter är designade för att öka beroendet ytterligare. Idag utgör tillsatser upp till en femtedel av innehållet i en cigarett. Ammoniak förkortar tiden tills nikotinet når CNS, tillsats av socker ökar beroendet ytterligare och tillsammans med kakao gör den röken mer lättinhalerad.

Att röka har för en del blivit en viktig del av livet, ett redskap för att hantera svårigheter. Många har försökt sluta upprepade gånger och kan komma in i negativa tankar där de ser sig som karaktärslösa. Nikotinet är 5–10 gånger mer potent än kokain eller morfin. Under de 3–4 första veckorna efter rökstopp uppstår ofta abstinenssymtom. Symtomen kan upplevas mycket negativa och ökar risken för återfall. Nikotinberoende har flera kriterier varav ett är fortsatt bruk av substansen trots kunskap om risken att drabbas av allvarlig sjukdom.

Många av de rökare vi möter idag har en stark psykologisk komponent i sitt beroende och behöver därför stöd av utbildade tobaksavvänjare för att lyckas med ett rökstopp. Både i den förberedande fasen för att kunna förändra sitt beteende men även under stoppfasen för att kunna förstå och lindra abstinensen och vidmakthålla rökstoppet. Diplomerade tobaksavvänjare arbetar med samtal inriktade på beteendeförändring i kombination med läkemedel. Om rökaren får professionell hjälp fyrdubblas chansen att lyckas sluta röka.

Definitioner

Bruket av tobak omfattar en mängd olika tobaksprodukter som kan indelas i kategorierna röktobak respektive rökfri tobak.

I Sverige är den vanligaste produkten fabrikstillverkade cigaretter. Även piprökning, cigarill- och cigarrökning räknas till gruppen röktobak.

Tobaksbruk: Konsumtion av röktobak (cigarett, pipa, cigarill, cigarr) eller rökfri tobak (snus eller tuggtobak). Vattenpipa räknas som tobaksbruk i det fall tobak ingår i den blandning som inhaleras.

Rökning: Allt tobaksbruk där rök inhaleras

Daglig rökning definition: Rökning dagligen, oavsett mängd.

Rökare: Person som röker eller som slutat röka för mindre än 6 månader sen

Före detta rökare: Person som slutat röka för mer än 6 månader sen

Miljötobaksrök/passiv rökning: Innebär att man exponeras för andras tobaksrök.

Avseende bruk av vattenpipa räknas det som röktobak när det ingår tobak i den blandning som förbränns, vilket det enligt WHO vanligtvis gör. Andra droger kan ingå.

Den rökfria tobak som nästan uteslutande används i Sverige är snus, men även tuggtobak används i mindre utsträckning.

Nikotinfritt snus är inte en tobaksprodukt.

Det vita snuset innehåller nikotin i olika styrkor och lanseras som tobaksfritt även om det innehåller tobaksprodukter som processats i flera steg.

Elektroniska cigaretter (e-cigaretter, vape) innehåller inte tobak men ofta nikotin.

Fördjupning

Hälsovinster vid tobaksstopp

Vid rökstopp går det snabbt att nå en positiv förändring. Redan första dygnet minskar trombocyternas klibbighet, blodtryck och puls sjunker, syresättningen förbättras och risken för hjärt- och kärlsjukdom minskar. Inom två veckor till tre månader förbättras immunförsvaret, cirkulationen, lungfunktionen och sårläkningen. Efter tre till tolv månader är risken för hjärtinfarkt halverad. Risken för flera cancerformer är halverad efter fem till tio års rökstopp. Ett rökstopp kan också ha positiva effekter på den psykiska hälsan genom förbättring avseende depression, ångest och stress.

Fler fördelar:

• Förbättrad kondition.
• Förbättrad munhälsa och minskad risk för parodontit.
• Sömnen blir bättre på sikt.
• Skelettet blir starkare.
• Minskad risk för komplikationer i samband med operation.
• Effekten av sjukvårdande behandling, till exempel läkemedel vid kronisk sjukdom, kan förbättras.
• Vid snusstopp sjunker puls och blodtryck redan under första dygnet och på sikt förbättras munhälsan och minskar risken för vissa sjukdomar som exempelvis diabetes typ 2.

Vetenskaplig evidens

Primärprevention av hjärt-kärlsjukdom

Tobaksrökning är en riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom vilket är den starkast bidragande orsaken till en genomsnittligt förkortad livslängd på 10–11 år för en individ som röker. Tobaksrökning påverkar uppkomsten av hjärt-kärlsjukdomar då det skadar endotelskiktet i blodkärlen, vilket underlättar för LDL-kolesterolet att ta sig in i kärlväggen och sätter igång mekanismer som orsakar fettinlagring, vilket i sin tur främjar uppkomsten av farliga plack (åderförfettning).

Sänkt syresättning

Syremättnaden i vävnaden är generellt nedsatt vid rökning. Detta orsakas av en kombination av reducerad syretillförsel, då upp till 15 procent av oxy-hemoglobin i de röda blodkropparna är blockerat av kolmonoxid (CO) – och ett samtidigt ökad syrebehov, orsakat av den sympatiska stress-respons som ger ökad hjärtfrekvens och vasokonstriktion.

Blodtrycket

Rökningens påverkan på stresshormonerna adrenalin och noradrenalin höjer blodtrycket och ökar pulsen. Blodtrycket ökar signifikant i 30 minuter efter att deltagaren har rökt en cigarett. Många rökare har en daglig rutin att röka med vissa intervall, vilket leder till nästan konstanta toppar i blodtrycket.

Trombocyternas aggression (klibbighet)

Rökning gör att trombocyternas klibbighet ökar. Detta sker redan efter enstaka cigaretter utan regelbundet bruk. Denna effekt ses särskilt hos kvinnor. Detta medför att blodets koaguleringsreaktioner stimuleras vilket ökar risken för tromboser. Redan efter 24 timmars rökstopp minskar klibbigheten och leder till minskad risk för hjärtinfarkt.

Kolesterol

Rökning höjer nivån av LDL men sänker också det goda HDL-kolesterolet. Ett rökstopp kan öka nivån av HDL med 20 – 30 procent inom två veckor.

Östrogennivå

Kvinnliga rökare omsätter dubbelt så mycket östrogen jämfört med kvinnliga icke-rökare. De når dessutom menopausen tidigare och förlorar därmed östrogenets skyddande effekt mot hjärt-kärlsjukdom.

Åderförfettning

INTERHEART är en internationell studie som bl.a. studerat sambandet mellan rökning och hjärtinfarkt i 52 länder. All rökning, även den som sker sporadiskt, ger en kärlpåverkan och trombocyternas aggression ökar redan vid enstaka cigaretter per dag. Minskat antal cigaretter per dag minskar risken för hjärtinfarkt, men för att åderförfettningen ska avstanna krävs ett fullständigt rökstopp. De som rökte 1–4 cigaretter per dag hade en ökad risk för hjärtinfarkt med 50 procent jämfört med icke rökarna. De som rökte 5–9 cigaretter per dag hade en fördubblad risk och 10–20 cigaretter gav en tredubblad risk jämfört med icke rökarna. Över 20 cigaretter gav en sex gånger ökad risk jämfört med icke rökarna.

En studie från England innefattar data för nästan 1 800 vuxna personer som behandlades för en vanlig form av hjärtinfarkt som kallas STEMI (STelevation myocardial infarction). Enligt resultaten var den relativa risken för STEMI-infarkter tre gånger högre hos rökare jämfört med icke-rökare och forna rökare. Rökare under 50 hade störst relativ riskökning, över åtta gånger högre jämfört med jämnåriga som fimpat för gott eller aldrig rökt.

En annan stor studie visade att rökstopp minskar risken för att dö i förtid av hjärtinfarkt och andra hjärt-kärlsjukdomar med 50 procent.

Primärprevention av typ 2 diabetes

Cigaretter innehåller upp till 20 procent socker och detta i kombination med att rökare visar tecken på nedsatt insulinkänslighet ökar risken för att utveckla diabetes typ 2 med 20–60 procent. När man slutar sjunker blodsockret (vilket även förklarar ökat sockersug) och insulinkänsligheten är normal igen efter cirka 8 veckor. Effekter av rökning är additiva till den risk som diabetes i sig utgör för hjärt-kärlsjukdom.

Snusning

Någon ökad risk för åderförfettning har inte kunnat påvisas i studier hos snusaren. Vid hög snuskonsumtion (en dosa/dag) ser man en ökad risk för typ 2-diabetes med 70 procent. Bakgrunden till detta kan vara ett kroniskt adrenalinpåslag som ger ökad insulinresistens. Studier visar även en ökad risk att drabbas av en dödlig hjärtinfarkt. Orsaken till detta tros vara snusets effekter på det autonoma nervsystemet med ökad risk för hjärtarytmier.

Psykisk hälsa och tobak

Det finns ett starkt samband mellan rökning och psykisk ohälsa. Även om sambandet inte är helt klarlagt talar studier för att rökning ökar risken att drabbas av depression och ångestsymtom och omvänt röker personer med psykisk ohälsa i högre grad. Generellt upplever rökare mer stress och negativa känslor än icke-rökare.

Personer som slutat röka upplever förbättrad psykisk hälsa med ökad livskvalitet, färre stressfaktorer och har minskad risk för depression och ångest. Ett rökstopp har positiva effekter på den psykiska hälsan även hos personer med en psykiatrisk diagnos. Förbättringen av den psykiska hälsan kan vara lika stor som eller större än den effekt som antidepressiva läkemedel ger.

Kontakt

Lisbeth Johansson, Region Jönköpings län
lisbeth.m.johansson@rjl.se

Senast uppdaterad 30 augusti, 2023 av conny.thalin@rjl.se