Riktade hälsosamtal är enligt Socialstyrelsens ”Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma matvanor” och ”Nationellt vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor – prevention och behandling” exempel på ett uppsökande arbetssätt, som vänder sig till utvalda grupper i befolkningen exempelvis olika åldersgrupper eller förstagångsföräldrar, för att främja hälsa och förebygga sjukdom (1, 2).
Den svenska modellen för riktade hälsosamtal är ett sätt att systematiskt och strukturerat uppmärksamma frisk- och riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom för att kunna erbjuda kunskap, stöd till förändring och uppföljning om behov och önskemål finns. Modellen kombinerar både lågriskstrategi, alla i gruppen bjuds in, och högriskstrategi där riskfaktorer uppmärksammas och leder till erbjudande om uppföljning (1, 3).
Samtalet är personcentrerat, det vill säga utgår från deltagarens värderingar, val och förutsättningar och kombinerar hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder.
De faktorer som kartläggs är levnadsvanor (fysisk aktivitet, matvanor, alkoholvanor, tobaksvanor), biologiska riskfaktorer (blodtryck, blodfetter, blodsocker, vikt, bukfetma), psykosociala faktorer och ärftlighet. Syftet är, till skillnad från allmänna hälsokontroller, att i första hand förebygga hjärt-kärlsjukdom.
Riktade hälsosamtal vs allmänna hälsokontroller
| Riktat hälsosamtal | Allmän hälsokontroll |
| Riktat mot hjärt-kärlsjukdom Fokus på levnadsvanor Av värde för alla som deltar Alla i en åldersgrupp bjuds in Alla erbjuds ett personcentrerat hälsosamtal Genomförs i välbekant miljö på den valda vårdcentralen Grafiskt hjälpmedel Medicinsk evidens Kombinerar lågrisk- och högriskstrategi | Inte riktat mot någon specifik sjukdomsgrupp Oftast fokus på blodprover Av värde för begränsad andel deltagare Oftast på initiativ av (och bekostad av) individen Alla erbjuds inte hälsosamtal Genomförs ofta i obekant miljö Medicinsk evidens saknas Kombinerar inte lågrisk- och högriskstrategi |
Enligt nätverket Hälsofrämjande hälso- och sjukvård (HFS) är riktade hälsosamtal också ett sätt att organisera det förebyggande och hälsofrämjande levnadsvanearbetet inom primärvården. Samarbetet med civilsamhället och samordning med andra samhällsinterventioner är viktig. Riktade hälsosamtal är en komplex uppgift, som kräver bred medicinsk kompetens och förmåga att se deltagarens resurser och behov samt att genom ett personcentrerat och motiverande samtal kunna stödja deltagaren att genomföra förändringar mot ett hälsosammare liv (4).
Enligt HFS-nätverkets hemsida är centrala delar i den svenska modellen av riktade hälsosamtal att den:
- drivs integrerat i primärvården som en del av det ordinarie arbetet
- är befolkningsbaserad
- erbjuds alla i utvalda grupper i befolkningen
- kombinerar hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande lågrisk- och högriskstrategi
- genomförs i en kontext av samhällsinriktade åtgärder, som kan underlätta för deltagarna att förändra sina levnadsvanor
- fokuserar på hälsosamtalet utifrån individens preferenser, möjligheter och resurser, levnadsvanor och levnadsförhållanden samt kardiovaskulära riskfaktorer
- inkluderar stöd till förändring och uppföljning om behov och önskemål finns
- använder personcentrerad och motiverande samtalsmetodik samt visuella pedagogiska hjälpmedel
- baseras på medicinsk evidens för hjärtkärlprevention
- kvalitetssäkras genom ett strukturerat kompetens- och metodstöd.
Hälsosamtalets åtgärder baseras i huvudsak på de evidensbaserade metoder som prioriteras i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor.
Den preventiva paradoxen
En viktig egenskap som utmärker de riktade hälsosamtalen är den ”preventiva paradoxen”. Enligt den preventiva paradoxen är det bättre att många med låg till måttlig risk ändrar sig lite än att några få med hög risk ändrar sig mycket (5). Orsaken till detta är att individerna med låg till måttlig risk är många fler och att det sker fler insjuknande i hjärt-kärlsjukdom i denna grupp.
Figur 1: Den preventiva paradoxen visar att det är bättre att många med låg till måttlig risk ändrar sig lite än att några få med hög risk ändrar sig mycket.
De riktade hälsosamtalen erbjuder stöd både till dem med låg till måttlig risk och hög risk enligt principen om universell proportionalism.
Figur 2: Från kunskapsstödet Riva hinder, Kunskapscentrum för jämlik vård, Västra Götalandsregionen.
Hälsofrämjande förhållningssätt
Det är av stor vikt att samtalet med deltagaren präglas av hälsofrämjande förhållningssätt, salutogenes, det vill säga vilka faktorer hos deltagaren som vidmakthåller hälsa, och empowerment, att deltagaren ska känna makten över de faktorer som påverkar hälsan och stärks i sin självtillit. Deltagaren får sin frisk- och riskprofil med sig hem för att ges möjlighet till ytterligare reflektion och oftast tas även en personlig hälsoplan fram med deltagarens individuella mål för sin hälsa.
Hälsokurvan ger stöd
Resultatet av de faktorer som undersöks presenteras grafiskt i form av en Hälsokurva, som är ett visuellt pedagogiskt hjälpmedel. Den ger en helhetsbild av patientens frisk- och riskfaktorer och gör det lättare att förstå hur de olika faktorerna hänger ihop och vad som betyder mest för den enskilda individen. De faktorer som ingår i Hälsokurvan förklarar 90 procent av alla insjuknanden i hjärtinfarkt och stroke (6, 7-15)
Kompetenskrav för den som håller riktade hälsosamtal
Enligt ”Nationellt vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor – prevention och behandling” ska den som håller riktade hälsosamtal:
- ha minst 3 års högskole-/universitetsutbildning (eller motsvarande) inom hälso- och sjukvård, företrädesvis distriktssköterska eller sjuksköterska, men även läkare, dietist, arbetsterapeut och fysioterapeut
- ha av regionen godkänd utbildning i riktade hälsosamtal
- ha av regionen godkänd utbildning i motiverande samtal med kompetens att kunna tillämpa teoribaserade och strukturerade åtgärder som motiverande strategier och beteendetekniker med ett personcentrerat och hälsofrämjande förhållningssätt
- ha kunskap om att evidensbaserad patientinformation om levnadsvanor kan hittas på 1177
- delta regelbundet i fortbildning och följa kunskapsutvecklingen för att vara uppdaterad avseende evidens inom området hjärtkärlsjukdom och typ-2-diabetes
- arbeta regelbundet och i tillräcklig omfattning med deltagare/patienter som ska genomföra förändringar med utgångspunkt från innehållet i metoden riktade hälsosamtal.
Utvärdering av riktade hälsosamtal
Förbättring av riskfaktorer efter hälsosamtal
1993 gjordes en uppföljning av fyra årskullar 35-åringar, som varit på hälsosamtal mellan 1989 och 1992 efter i genomsnitt 2,5 år för att se vad som hänt med levnadsvanorna. Utvärderingen visade att 22 % av rökarna slutat röka, 75 % hade förbättrat sina matvanor och andelen med låg eller ingen fysisk aktivitet hade minskat med 43 % (13).
Senare gjordes en uppföljning efter 5 år där fyra kommuner, som bjudit in till hälsosamtal både vid 30 och 35 års ålder jämfördes med fyra kommuner, som endast bjöd vid 35 års ålder. Det sågs en gynnsammare utveckling i interventionskommunerna jämfört med referenskommunerna med avseende på matvanor, psykisk hälsa, vikt, bukfetma, blodtryck, kolesterol och metabol profil (11).
Dödlighet i hjärtinfarkt 12 år efter hälsosamtal
I en annan studie jämfördes Habo, som erbjudit hälsosamtal sedan 1985, med övriga Sverige avseende förtida död i hjärtinfarkt (åldersstandardiserat före 75 års ålder) för perioden 1984-1996. I Habo minskade dödligheten i hjärtinfarkt i Habo med 50 procent för män och 86 procent för kvinnor från mitten av 1980-talet till mitten av 1990-talet jämfört med 25 % för övriga Sverige för både män och kvinnor (Figur 2 och 3) (14).
Figur 3: Antal män per 10 000 män döda i hjärtinfarkt före 75 års ålder i Habo respektive Sverige mellan 1984 och 1996.
Figur 4. Antal kvinnor per 10 000 kvinnor döda i hjärtinfarkt före 75 års ålder i Habo respektive Sverige mellan 1984 och 1996.
Dödlighet 25 år efter hälsosamtal
År 2015 och 2019 publicerades tre vetenskapliga artiklar baserade på en långtidsuppföljning av de 757 män i Habo som först bjöds in till ett hälsosamtal mellan 1985 och 1987 (7, 16, 17).
Dessa studier visade att det med stöd av Hälsoprofilen var möjligt att förutspå framtida insjuknande och död i hjärtkärlsjukdom och cancer. Jämförelser avseende död oavsett orsak, inkomster och utbildningsnivå gjordes med övriga svenska män i samma ålderskohort (födda 1943-1952) (53). Bland de män som deltog (652 män=86 procent), var dödligheten 43 % lägre (on-treatment) och om man även inkluderar de män som inte deltog i hälsosamtalen (intention-to-treat) var dödligheten 29 % lägre jämfört med männen i övriga Sverige, se figur 4. Habomännen hade samma medelinkomst som männen i övriga Sverige, men signifikant fler män i Habo hade kort utbildning (högst 9 år) jämfört med männen i övriga Sverige, vilket innebär att man borde förväntat sig en högre dödlighet i Habo.
Figur 5: Skillnad i dödlighet oberoende av orsak för män i Habo födda 1943-1952 i jämförelse med män i övriga Sverige i samma ålder.
Resultat från Västerbotten
År 2015 publicerades den första studien från Västerbottens Hälsoundersökning (VHU) som visade att projektet har haft en effekt på dödligheten i regionen (8). I studien har forskare studerat såväl total dödlighet som specifik dödlighet i hjärt-kärlsjukdom mellan 1990 och 2006. Totalt ingick över 100 000 personer i studien som bestod av alla 40-, 50-, 60-åringar som kallats till hälsosamtal. Resultaten visar att dödligheten bland alla inbjudna individer var tio procent lägre än motsvarande åldersgrupper i riket. Hos de individer som deltog i hälsosamtalen var effekten ännu större, där sågs en minskad risk för förtida död med 34 procent jämfört med motsvarande åldersgrupper i Sverige. Ett viktigt resultat från studien var även att effekterna av VHU tycks nå samtliga utbildningsgrupper, med flest antal förhindrade dödsfall bland de med kortare utbildning.
Hälsoekonomisk utvärdering
År 2018 publicerades resultat från en hälsoekonomisk utvärdering av hälsosamtalen i Västerbotten (15). Syftet med studien var att uppskatta kostnaderna för att driva hälsosamtalen mellan 1990-2006 i relation till hälsovinsterna och besparingarna som kunde tillskrivas hälsosamtalen under samma tidsperiod. Resultaten visar att hälsosamtalen är mycket kostnadseffektiva (650 kr per vunnet år av full hälsa) i relation till tröskelvärdet på 500 000 kr per vunnet år av full hälsa, som vanligtvis används i hälsoekonomiska utvärderingar vid beslutsfattande av resurser inom hälso- och sjukvården.
Systematisk kunskapsgenomgång av den svenska modellen för riktade hälsosamtal
En oberoende expertgrupp har på uppdrag av NPO levnadsvanor inom Kunskapsstyrningen, under 2022 genomfört en systematisk kunskapsgenomgång av hälsoeffekter av den svenska modellen för Riktade hälsosamtal (18).
Metod
Litteratursökning i olika databaser identifierade totalt sju publikationer som uppfyllde inklusionskriterierna. De kommer från tre regioner i Sverige: Västerbotten (fyra studier), Skaraborg/Jönköping (två studier) och Västmanland (en studie). Studien från Västmanland är en randomiserad kontrollerad studie (RCT), övriga är observationsstudier i form av prospektiva populationsstudier med kontrollgrupper. Vid granskning av tillförlitlighet tillämpades GRADE-modellen, med metodstöd från SBU som beskriver att både RCT-studier och välgjorda observationsstudier kan ha hög tillförlitlighet (19). En potentiell svaghet i observationsstudier är kontrollen av confounders (störfaktorer) och vid brister i redovisningen av confounders gjordes avdrag för detta. En vanlig fråga gäller överförbarhet av samhällsinterventioner. Analysen innefattar därför också en värdering av omfattningen av samhällsinterventionen och avdrag har skett för bristande överförbarhet i de fall denna har varit mycket stor.
Slutsats
Den systematiska kunskapsgenomgången visar att den svenska modellen för Riktade hälsosamtal, såsom beskriven in denna rapport, med måttlig tillförlitlighet ger stora hälsoeffekter, särskilt vad gäller minskad förtida dödlighet. Analysen gäller helheten av denna multifaktoriella intervention, dvs både individ- och samhällsintervention.
Den svenska modellen för riktade hälsosamtal visar
- Effekt på total dödlighet och dödlighet i hjärtkärlsjukdom – +++*
- Effekt på blodtryck, kolesterol, blodsocker, midjemått och BMI – +++ till ++**
- Effekt på levnadsvanor: endast på matvanor – +++
- Både hälsosamtal och samhällsinriktade åtgärder bör ingå
* = måttlig tillförlitlighet enligt SBU:s kriterier
** = låg tillförlitlighet enlig SBU:s kriterier
Referenser
1. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor. Stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2018.
2. Nationellt vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor – prevention och behandling. https://d2flujgsl7escs.cloudfront.net/external/Nationellt-vardprogram-vid-ohalsosamma-levnadsvanor-prevention-och-behandling.pdf
3. Bästa möjliga hälsa och en hållbar sjukvård. Med fokus på vården vid kroniska sjukdomar. Lägesrapport 2018. Stockholm: Socialstyrelsen; 2018.
4. HFS nätverkets hemsida; http://www.hfsnatverket.se/
5. Rose G. Sick individuals and sick populations. International journal of epidemiology. 1985;14(1):32-8.
6. Yusuf S et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet; 2004.
7. Lingfors H, Persson L-G. All-cause mortality among young men 24–26 years after a lifestyle health dialogue in a Swedish primary care setting: a longitudinal follow-up register study. BMJ Open 2019;0:e022474. doi:10.1136/bmjopen-2018-022474.
8. Blomstedt Y, Norberg M, Stenlund H, Nyström L, Lonnberg G, Boman K, et al. Impact of a combined community and primary care prevention strategy on all-cause and cardiovascular mortality: a cohort analysis based on 1 million person-years of follow-up in Vasterbotten County, Sweden, during 1990-2006. BMJ Open. 2015;5(12):e009651.
9. Weinehall L, Hellsten G, Boman K, Hallmans G, Asplund K, Wall S. Can a sustainable community intervention reduce the health gap? -10-year evaluation of a Swedish community intervention program for the prevention of cardiovascular disease. Scand J Public Health Suppl. 2001;56:59-68.
10. Eliasson M, Eriksson M, Lundqvist R, Wennberg P, Söderberg S. Comparison of trends in cardiovascular risk factors between two regions with and without a community and primary care prevention programme. Eur J Prev Cardiol. 2018 Nov;25(16):1765-1772. doi: 10.1177/2047487318778349. Epub 2018 May 30.
11. Lingfors H, Persson LG, Lindström Kjell, Bengtsson C, Lissner L. Effects of a global health and risk assessment tool for prevention of ischemic heart disease in an individual health dialogue compared with a community health strategy only: Results from the Live for Life health promotion programme. Preventive Medicine: An International Journal Devoted to Practice and Theory, Vol 48(1), Jan, 2009 pp. 20-24.
12. Feldman AL, Griffin SJ, Fhärm E, Norberg M, Wennberg P, Weinehall L, Rolandsson L. Screening for type 2 diabetes: do screen-detected cases fare better? Diabetologia. 2017 Nov;60(11):2200-2209. doi: 10.1007/s00125-017-4402-4. Epub 2017 Aug 23.
13. Lingfors H, Lindström K, Persson LG, Bengtsson C, Lissner L. Lifestyle changes after a health dialogue. Results from the Live for Life health promotion programme. Scand J Prim Health Care. 2003 Dec;21(4):248-52.
doi: 10.1080/02813430310003282.
14. Lingfors H, Persson LG, Lindström K, Ljungquist B, Bengtsson C. Time for a ”vision zero” concerning premature death from ischaemic heart disease? Scand J Prim Health Care. 2002 Mar;20(1):28-32.
15. Lindholm L , Stenling A, Norberg M, Stenlund H, Weinehall L . A cost-effectiveness analysis of a community based CVD program in Sweden based on a retrospective register cohort. BMC Public Health, 2018 Apr 4;18(1):452.
16. Persson L-G, Lingfors H, Nilsson M, Mölstad S. Lifestyle, Biological Risk Markers, Morbidity and Mortality in a Cohort of Men 33 – 42 Years Old at Baseline, after 24-Year Follow-Up of a Primary Health Care Intervention. Open Journal of Preventive Medicine. 2015;5(3):92-102.
17. Persson L-G, Lingfors H, Nilsson M, Mölstad S. The possibility of lifestyle and biological risk markers to predict morbidity and mortality in a cohort of young men after 26 years follow-up. BMJ open. 2015;5(5):e006798.
19. SBU. Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården och insatser i socialtjänsten: en metodbok. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2020. https://www.sbu.se/metodbok
Kontakt
Lisbeth Johansson, Region Jönköpings län
lisbeth.m.johansson@rjl.se
Senast uppdaterad 30 augusti, 2023 av conny.thalin@rjl.se