Hoppa till innehåll

Riktade hälsosamtal – motiverande samtal

Motiverande samtal, MI (Motivational Interwiewing), är en samarbetsinriktad samtalsstil med syfte att locka fram och stärka en persons egen motivation och åtagande till förändring. I MI finns en tro på att människan vill sitt eget bästa och har förmåga att påverka sitt beteende. Samtalet utgår alltid från deltagarens egna erfarenheter och värderingar. Där den personcentrerade vården är en viktig grund där vi ser hela individen, dess berättelse, resurser och behov. Samtalsledaren vid MI styr och stöttar deltagaren till att hitta sin egen motivation och drivkraft för en eventuell förändring. Att känna sig sedd, förstådd och lyssnad på leder till en känsla av delaktighet och en ökad tilltro till sin egen förmåga, vilket är viktigt för att vilja och kunna genomföra förändringar.

Om personcentrerad vård, Region Östergötland

MI innehåller flera verksamma delar och kan läras ut på olika sätt. Upplägget i denna manual bygger på MI-utbildningen som ges i Sydöstra sjukvårdsregionen inom riktade hälsosamtal.

Förhållningssätt

MI-anda är ett grundläggande förhållningsätt där man möter individen genom:

  • samarbete/partnerskap – att på ett genuint nyfiket sätt skapa agenda och målsättning för samtalet där man stärker individens styrkor och resurser.
  • acceptans – som samtalsledaren visar genom…
    • absolut inre värde och potential hos deltagaren.
    • äkta empati som visas genom att reflektera tillbaka det man tror deltagaren menar.
    • att bekräfta det positiva hos deltagarens styrkor och strävanden.
    • autonomi-stöd genom att visa att deltagaren har självbestämmande och ansvar för val som gäller eventuell förändring.
    • medkänsla –  samtalsledaren främjar välbefinnande och lyssnar in deltagarens behov.
  • hämta fram/framkallande – framkallande av klientens egna perspektiv och motivation.
  • empati – äkta förståelse som ofta visas genom reflektivt lyssnande.

Be om lov – Att be om lov att komma in på eller byta samtalsämne är ett sätt att visa respekt för deltagaren, skapa allians samt hålla ett personcentrerat förhållningsätt.

4 processer – I MI-samtal finns fyra processer där vi börjar med att engagera, fokusera, framkalla, och planera. Det visualiseras ibland som byggklossar där grunden är engagera som ska finnas med under hela samtalet, men man kan röra sig upp och ned i bygget. Processen avslutas om möjligt med uppföljning.

  • Planera – att göra, ex. KBT och inte alltid MI definierat.
  • Framkalla – när ett mål finns, där man har samma bild av dilemmat, hur ska man nå dit. Stärka och framkalla den egna motivationen, skäl till förändring..
  • Fokusera – gemensamt hitta förändringsmål, agenda kartläggning, ny information i dialog / UEU
  • Engagera – bygga tillit, utforska värderingar och möjliga mål, öppna frågor, empatiskt lyssnande.

Figur 1: De fyra MI processerna illustrerat i en trappa.

Förändringscirkeln

Förändringscirkeln som skapats av Prochaska och DiClemente visar var i förändringsprocessen deltagaren kan befinna sig vid en beteendeförändring. Man kan vara i flera faser samtidigt och man kan gå in och ut i de olika faserna.

Figur 2: Stage of Change Teorin av Prochaska & DiClemente i omarbetad form av Christina Näsholm & Tom Barth 2006.

Före begrundan

  • Deltagaren upplever inte ett problem, har ingen önskan om förändring
  • Samtalsfokus blir att väcka intresse, utforska vad som är viktigt för hen. Visa på diskrepans, koppla till hälsan och erbjud information.

Begrundan

  • Deltagaren är ambivalent och kan se både för och nackdelar med förändring.
  • Samtalsfokus blir att diskutera för och nackdelar, locka fram och utveckla förändringsprat, lösa ambivalens.

Beslut/förberedelse

  • Deltagaren har fattat ett beslut om förändring och planerar för att nå målen. Strategier för att förhindra återfall.
  • Samtalsfokus blir att stötta i att sätta mål och utveckla en plan. Behöver deltagaren stöd i förändring, av vem?

Handling

  • Uppmuntra vinster och fördelar med förändring och förebygga återfall.
  • Stötta i förändring, stärka självtillit.

Återfall

  • Se återfall som en erfarenhet och inte ett misslyckande.
  • Stötta i ny förändring, stärka självtillit.

Stabilisering

  • Förändringen har blivit en vana.
  • Stötta i hållbarhet. Påminna om fördelar med förändring.

Förändringsprat

Förändringsprat är uttalande som främjar mot ett specifikt förändringsmål. Det kan vara yttranden som önskan, förmåga, skäl eller behov att göra förändring, eller uttalanden om tilltro till att man kan lyckas med en förändring. Att locka fram förändringsprat är en viktig del i MI-samtalet. Samtalsledaren lyssnar efter, lyfter fram samt förstärker förändringsprat utifrån det deltagaren uttalat i egenformulerad motivation mot beteendeförändring.

Kommunikationsverktyg

Reflektivt lyssnande – BÖRS

De grundläggande kommunikationsfärdigheter som vi använder i MI kallas reflektivt lyssnande och består av Bekräftelser, Öppna frågor, Reflektioner och Sammanfattningar. Tillsammans bildar det akronymen BÖRS.

Bekräfta/affirmera är viktigt för att skapa allians och stärka individen. Bekräfta individens (inte patienten) ansträngningar, förmågor och styrkor i Du-form.  Du är en person som… Du har gjort framsteg… Du har gjort det du förmår just nu…

Bekräfta individens autonomi och positiva utlåtande och bekräfta att individens upplevelser är normala.

Öppna frågor bjuder in och utgår ifrån deltagarens situation. Öppna frågor är processfrågor och utgår från frågeord vilket inte kan besvaras med endast ja eller nej. De börjar ofta med frågeord eller formuleras som uppmaningar:

Vad…? Hur…? På vilket sätt…? Kan du berätta…? Kan du beskriv…?

Reflektioner speglar det som deltagaren säger. De är alltid formulerande som ett påstående i Du-form. Det ger möjlighet till självreflektion för deltagaren och visar aktivt lyssnande från samtalsledaren.

Enkla reflektioner leder samtalet vidare och ligger nära det som sagts, de visar empati, att man lyssnar och förstår. De kan bestå av en upprepning eller omformulering av ett eller ett par ord och styr samtalet beroende på vad man väljer att reflektera på. Det du som samtalsledare reflekterar på får man mer av i allmänhet. Reflekterar du på förändringsprat får du mer förändringsprat. Lägg därför fokus på reflektioner som främjar förändring vid dessa samtal. Med stor respekt för individens autonomi och självbestämmande.

Just nu har jag ohälsosamma vanor (individen)

Du upplever att du har ohälsosamma vanor (samtalsledaren)

Komplexa reflektioner leder också samtalet vidare och hjälper deltagaren att utforska sina tankar, känslor och värderingar. De speglar en underliggande outtalad mening eller känsla och utvecklar det som deltagaren uttryckt.

Just nu har jag ohälsosamma vanor (individen)

Du ser det som ohälsosamma vanor och önskar att det vore annorlunda (samtalsledaren)

Sammanfattningar är ett sätt att vara reflektivt lyssnande och skapar en gemensam grund och förståelse. De har delvis samma funktion som reflektioner, kan vara enkla eller mer komplexa. Komplexa reflektioner och sammanfattningar ger deltagaren möjlighet att korrigera eventuella missförstånd.

Ett reflektivt lyssnande är i sig bekräftande. Att lyfta fram positiva egenskaper på ett sant och uppriktigt sätt blir också ett sätt att stärka/bekräfta deltagaren.

Större sammanfattningar under samtalet (mellan olika teman) eller på slutet summerar och samlar ihop samtalet och ger en överblick över det som sagts och möjlighet att gå vidare. 

Informera i dialog

Information i MI ges i dialog med deltagaren. Samtalsledaren ber om lov att få ta upp ett ämne och utforskar vad deltagaren redan vet. Samtalsledaren ber om lov att få ge information, utforskar igen, vad tänker deltagaren kring det som sagts? Det är en viktig del i hälsosamtalet, se bilagan för att se exempel på hur flödet i ett hälsosamtal kan se ut. Undvik din omsorgs- och rättningsreflex om du hör uttalanden som inte stämmer överens med din professionskunskap. Be i stället om lov att få tillföra annan kunskap utifrån UEU modellen nedan.

  • Be om lov att ta upp frågan
    • Är det ok om vi talar om…….?
  • Utforska
    • Vad känner du till om…..?
    • Vad tänker du kring det?
  • Erbjud/tillför information
    • Du känner till en hel del om….. Det kan finnas andra saker som är viktiga, är det ok att jag berättar lite om dem, informerar om dem?
    • Vill du höra om en metod som vi brukar rekommendera?
  • Utforska igen
    • Hur ser du på det här? Vad skulle du vilja veta mer om?

Meny/agenda

Meny/agenda kan skapas i förväg eller i samarbete med deltagaren och ger struktur över samtalet. Menyn är innehållet och agendan turordningen. Bjud in deltagaren att vara medskapare och respektera vad hen tycker är viktigast. Rita upp en meny som innehåller relevanta ämnen för samtalet och ge deltagaren möjlighet att lägga till ämnen, och sätt om möjligt agenda tillsammans för samtalet. Ha inte för många alternativ och gärna minst två tomma cirklar där deltagaren kan fylla i något som är viktigt för dem. Det ger valmöjligheter och ett bra metaperspektiv samtidigt som det kan underlätta när man ska ta upp eventuella svåra ämnen. Det kan också vara ett sätt att dela in de olika delarna i ett möte för att kunna disponera tiden.

  • Idag har vi träffats för att ha ett hälsosamtal. Här är några saker som vi skulle kunna titta på idag.
  • –         
  • Vill du ha med något mer?
  • Vad skulle du vilja börja med?

Skalor

Med hjälp av skalor kan man som samtalsledare få en uppfattning om deltagarens grad av motivation eller beredskap att förändra sina levnadsvanor. Hur beredd, osäker eller oberedd är deltagaren till förändring?

Skalor används för att utforska motivation, tillit och förmåga samt för att locka fram förändringsprat.

På en skala 0-10, hur viktigt är det för dig att göra den här förändringen?

0 ——————————————————————— 10

På en skala 0-10, hur säker är du på din förmåga att klara det om du bestämmer dig?

0 ———————————————————————- 10

På en skala 0-10, hur beredd/intresserad känner du dig just nu att göra en förändring?

0 ———————————————————————- 10

Följdfrågor kan ställas både ”neråt” och ”uppåt” på skalorna. Man ska inte gå för långt ifrån det deltagaren själv säger. Samtalsledare väljer utifrån ett personcentrerat sätt hur många och vilka som kan passa att använda. Att använda skalfrågor med följdfrågor lockar fram förändringsprat och ger fördelen att snabbt stimulera olika delar av motivationen hos deltagaren.

Hur viktigt är en förändring för dig på en skala mellan 0-10 där 10 är högt motiverad?

Hur kommer det sig att du sätter en så hög siffra som 5 och inte 2?

Vad är det som gör att du inte sätter en lägre siffra som 3 eller 0?

Får dem att nämna sina skäl och styrkor.

Vad skulle behövas för att du skulle sätta en högre siffra?

Hjälper dem att se vad de behöver.

Vad skulle kunna bli ditt nästa steg för att nå dit?

Syftar framåt.

Ambivalens

Vid ambivalens finns närvaro av motivation för och emot förändring. Ambivalens är en naturlig del vid en förändring och ofta ett tecken på att man är ett steg närmre förändringen. Här finns ofta möjlighet att locka fram tydligt förändringsprat, men det kan också bli tvärtom. Att som samtalsledare gå in och argumentera för eller emot något kan göra att individen ställer sig på motsatt sida – för att helt naturligt försvara sig själv och sitt självbestämmande. Den samtalsstilen kan skapa motsättningar i samtalet då deltagaren har lättare att övertalas av vad de hör sig själva säga. Att utforska och hjälpa vidare en deltagare som har ambivalens är en viktig del i MI-samtal, och kallas för ambivalensutforskning. Individen pratar ofta fram och tillbaka, för eller emot en förändring. Att låta individen prata om dem och som samtalsledare göra en summering av alla saker emot och avsluta med alla saker för förändring ger ofta något nytt för individen. Att få se helheten, likt en hel skog och inte bara ett träd i taget. Som hjälp till det kan man också använda ett verktyg som kallas enkel beslutsbalans.

Figur 3: Enkel beslutsbalans / ambivalensutforskning.

Fem frågor som är hjälpsamma i MI-processen

  1. Varför skulle du vilja göra den här förändringen?
  2. Hur skulle du kunna göra för att lyckas med den?
  3. Vilka är dina tre bästa skäl för att genomföra den?
  4. Hur viktigt är det för dig att genomföra den här förändringen och varför?

Reflektera och summera.

5. Så vad tror du att du kommer att göra?

Verktyg och material för hälsosamtalsledaren

Referenser

  • Lina Jarledal Blom, MINT-medlem, Folkhälso- och statistikenheten, Region Östergötland
  • Malin Johansson Östbring, apotekare och farm dr med forskning på MI inom sekundärprevention hjärtkärlssjukdom, Läkemedelssektionen, Region Kalmar län
  • Christina Näsholm, MINT-certifierad, Symposium Resö AB
  • MI-samtal och förhållningsätt. Att framkalla, förädla och förankra motivation. T Barth. C Näsholm. 2018.
  • Motiverande samtal – MI: att hjälpa en människa till förändring på hennes egna villkor, T Barth. C Näsholm. 2006.
  • Motiverandesamtal – att hjälpa människor till förändring, WR Miller. Rollnick S. 2013
  • Region Skåne, Hälsosamtalsmanual avsnitt MI.
  • Samtalsflödet vid hälsosamtal, framtaget av Lina Jarledal Blom, MINT-medlem, Folkhälso- och statistikenheten, Region Östergötland

Det ”goda samtalet” vid hälsosamtal

Inledning

MI-förenliga inslag och förhållningssätt

  • Att ha förberett en tydlig sammanställning av resultaten.
  • Alltid personcentrerade möten/vård med empatiskt lyssnande, bekräftande, öppna frågor.
  • Var nyfiken på deltagaren. Vad vill deltagaren prata om?
  • Deltagaren är den som först kommenterar hälsokurvan och är expert på sin livssituation.
  • Stärk goda beteenden och tidigare erfarenheter kring förändringar. Eventuellt tidigare motgångar vänds till viktiga erfarenheter att använda sig av vid ett eventuellt nytt försök till förändring.
  • Var genuint nyfiken på vad deltagaren behöver för att lyckas med en eventuell förändring.
  • Be om lov att ge råd/information om det är hjälpsamt för deltagaren.
  • Ge deltagaren utrymma för eftertanke.
  • Stärk deltagarens tilltro till förändring och förstärk förändringstal.
  • Vad blir deltagarens första steg till eventuell förändring.

Förslag till inledning av hälsosamtal, välj det som passar dig

  • Vad bra att du kom hit idag, vad är du nyfiken att prata om?
  • Hur känns det att komma på hälsosamtal idag?
  • Vad vet du sedan tidigare om hälsosamtalen vi erbjuder?
  • Dagens träff är 60 min, då vill jag hinna med x samt att vi på slutet får en stund till samtal för att gå igenom dina svar, vad tänker du om det?
  • Berätta lite kring hur du ser på din hälsa/situation/dagens möte?
  • Vi börjar titta på det grönmarkerad, vad tänker du om det?

Flödet i ett hälsosamtal utifrån hälsokurvan

  • Be om lov – Vid behov be om lov att byta ämne, komma in på Hälsokurvan och djupet av hälsosamtalet
  • Utforska – vad gör deltagaren idag för att må bra, gröna markeringar
  • Sammanfatta – Sammanfatta det du hört och tror dig förstått som hälsosamtalare
  • Byta ämne – vid behov be om lov att byta ämne, komma in på möjligheter kring eventuella saker att förändra.
  • Utforska – vad har deltagaren för kännedom om ev. risker och är nyfiken på att få mer kunskap om
  • Sammanfatta – Sammanfatta det du hört och tror dig förstått som hälsosamtalare.
  • Erbjud information – fyll på med ny kunskap hos deltagaren.
  • Utforska – hur landade informationen hos deltagaren. Tänker hen annorlunda utifrån den information hälsosamtalaren gav
  • Sammanfatta – Sammanfatta det du hört och tror dig förstått som hälsosamtalare.
  • Slutlig sammanfattning av hela mötet – samt stärk tilltron till den egna förmågan.

Figur 4: Hälsosamtalet kan ses som en dans där samtalsledaren bjuder upp för en gemensam dans i MI-rytm.

Exempel på hur flödet i hälsosamtalen kan låta

H står för hälsamsamtalarens frågor och återkoppling. D står för deltagaren som kommit på hälsosamtal.

Be om lov

H: Så bra, nu har vi gjort lite kontroller av dig och fått fram din hälsokurva. Jag tänkte att vi nu ska titta närmare på din kurva, hur känns det för dig?

D: Ja, det känns bra att få den här möjligheten.

Utforska

H: Så bra att besöket känns positivt för dig. Kan du berätta vad du gör idag för att må bra?

D: Jag försöker träna tre gånger i veckan.

H: Du är en aktiv person och det känns bra för dig. Låt oss titta närmare på de grönmarkerade områdena på hälsokurvan här. Vad tänker du när du ser det?

D: Ja, det är bättre än jag trodde… Jag trodde att jag skulle ha sämre värden…

Sammanfatta

H: Vad positivt att det ser bättre ut, du gör redan idag flera bra saker för din hälsa så som regelbunden motion och att inte använda tobak och det syns tydligt här på det grönfärgade området på din hälsokurva. Du kanske rent av känner dig lite stolt över det?

D: Ja, det kanske jag kan vara…

Byta ämne

H:Det tycker jag du kan vara. Om vi sedan tittar vidare på din Hälsokurva, vad skulle du vara nyfiken på att prata mer om?

D: Jaa… jag borde kanske få i mig lite mer frukt och grönsaker.

H: Så frukt och grönsaker är något som du skulle kunna tänka dig att äta mer av? Hur skulle den förändringen kunna se ut för dig?

D: Ja, om jag tog med mig en frukt varje dag till jobbet, så skulle det ju bli betydligt mer än vad jag äter idag.

Utforska

H: Så bra att du kan tänka dig att ta med en frukt till jobbet. Vad vet du idag om fördelarna med att få i sig frukt och grönt och hur det skulle påverka din hälsa positivt?

D: Inte så mycket, mer än att man alltid har hört talas om att det är nyttigt och bra för hälsan, du vet ett äpple om dagen…

Erbjud

H: Ja, det har du helt rätt i… Vill du att jag berättar mer om fördelarna med att äta mer frukt?

D: Ja, gör gärna det.

H: Genom ett ökat intag av frukt får du i dig mer fibrer och viktiga vitaminer. Frukt är ett bra mellanmål och ett bra alternativ till onyttiga sötsaker.  Vad tänker du när jag berättar det här?

D: Att jag verkligen ska ta med mig frukt till jobbet varje dag.

Sammanfatta

H: Så du skulle vilja äta mer frukt och grönt och du tänker att du redan nu kan ta med dig en frukt till jobbet varje dag.

D: Mmm, det krävs inte så mycket för att göra en förbättring, det skulle vara ganska enkelt.

H: Så bra, du ser det som en ganska enkel förändring genom att ta med en frukt till jobbet varje dag. På så sätt förbättra du dina levnadsvanor ytterligare och att du kan börja med det direkt redan i morgon?

D: Mmm…

Be om lov

H: Jag har en tanke när det gäller att äta mer grönsaker,  får jag berätta?

D: Absolut

Erbjud information

H: Jag tänker då till exempel lite kring grönsaker och blodfetter?

D: Ja, det är kanske bra att uppdatera sig lite…

H: En sak är bland annat att fibrerna i grönsakerna bidrar till förbättrade blodfetter och mer grönsaker vid varje måltid ger en bättre sammansatt måltid…..

Utforska

H: Vad tänker du nu utifrån det jag berättat för dig?

D: Jag borde öka mängden frukt och grönt, det är ju inte så varierade sorter vi har hemma, det kanske kan vara en sak att börja med…

H: Så öka antalet grönsaker och ha lite mer varierat utbud är en sak du kan tänka dig, finns det något mer du tänker…

D: Pappa dog på grund av hjärtinfarkt och ja… som jag förstår det är så kan jag minska min risk och få bättre hälsa om jag själv åt lite mer… grönt alltså…

H: Helt rätt, vilka bra tankar och bra beslut du tar.

Sammanfatta

H: För dig är det viktigt att fortsätta vara frisk och kunna undvika framtida sjukdomar. Genom att ta med dig en frukt till jobbet och öka mängden grönsaker hemma, och även ha lite mer variation på grönsakerna så gör du en positiv förändring.

D: Jaa…

Slutlig sammanfattning av hela mötet

H: Så om vi sammanfattar vårt möte i dag så har det känts positivt att komma hit. Du gör många bra saker redan idag för att må bra, bland annat att röra på dig. Du ser vinster med att äta mer frukt och grönt och du har kommit på hur du skulle kunna göra den förändring. Hur känns det?

D: Det känns bra, roligt liksom och enkelt, tack så mycket då…

H: Tack för att du tog dig tid att komma hit idag och lycka till nu!

Extra förslag på meningar vid hälsosamtal

Förslag till att påbörja motiverande samtal vid hälsosamtal med fokus på det som är bra

  • Börja alltid med att stärka det positiva
  • Låt oss se på dina saker/värden/grönmarkerade i hälsokurvan du redan idag gör för att må bra… vad tänker du om dem?
  • Du berättar flera bra saker du gör idag för att må bra… utifrån hälsokurvan vi nu fyllt i,
  • Vad är du nyfiken att prata lite mer om?
  • Du gör säkert redan bra saker för din hälsa, berätta mer, vad gör du redan idag?
  • Vad mer tycker du är viktigt att vi pratar om idag?
  • Vad gör du redan idag för att må bra?

Förslag till att fortsätta det motiverande samtal vid hälsosamtal med fokus på förändring

  • Har du gjort någon förändring tidigare, berätta lite om dem?
  • Vad bra, du har erfarenheter sen tidigare, den styrkan kan du ha med dig till eveventuella nya förändringar?
  • Om du skulle förändra något utifrån din kurva vi ser här, vad skulle det då vara?
  • Du tänker kanske att det kan vara ok att göra en förändring, berätta mer?
  • Vad skulle du eventuellt vara nyfiken på att förändra?
  • Vad behöver du för att lyckas med en eventuell förändring?
  • Jag har en tanke/tips/råd/förslag/rekommendation är det något du vill att jag berättar mer om?
  • Jag har en tanke, får jag berätta det för dig?
  • Vad tänker du nu?
  • Hur beredd är du på en skala mellan 1-10 att eventuellt göra X förändring?
  • Vad tänker du när jag säger så?
  • Vad blir ditt nästa steg?
  • Vad bra att du ser så många möjligheter, det här kommer gå bra för dig. Jag önskar dig fortsatt lycka till.

Kontakt

Lisbeth Johansson, Region Jönköpings län
lisbeth.m.johansson@rjl.se

Senast uppdaterad 30 augusti, 2023 av conny.thalin@rjl.se